Cirugía de la diabetes

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La diabetes mellitus es una enfermedad de proporciones epidémicas en expansión. Se estima que para el año 2025 afecte a 300 millones de personas en el mundo. Su tratamiento es hasta ahora paliativo, esta basado en una combinación de dieta, cambios en el estilo de vida y fármacos. Existen dos tipos de diabetes, la tipo I, por déficit de insulina y la Tipo II , la mas frecuente (entorno al 80%), en la que no hay déficit sino una resistencia al efecto de la insulina. La diabetes se asocia al desarrollo a medio y largo plazo de una serie de complicaciones vasculares entre las que destacan la nefropatía, lesiones de retina, ulceras vasculares e HTA que llevan a una disminución de la esperanza de vida y a un aumento del gasto sanitario.

Alta remisión en pacientes de Diabetes Tipo II tras cirugía de obesidad

Es un hecho conocido que tras cirugía de la obesidad en pacientes diabéticos tipo II, mas de un 80% alcanza la remisión de la enfermedad y casi un 100% mejoran en su control y en las complicaciones asociadas a la diabetes (HTA, Nefropatía, retinopatía etc.).Esta mejoría se achaco en un principio a la perdida de peso y la reeducación en la dieta.

Después de mas de 25 años de observación clínica, se puso de manifiesto que la resolución de la diabetes es totalmente independiente de la perdida de peso, con mejoría del control de la diabetes incluso antes del alta hospitalaria, en los pacientes sometidos a cirugía derivativa (exclusión de la primera parte del intestino) como el By Pass o el cruce duodenal y en cambio el control de la diabetes es mas progresivo y ligado a la perdida de peso en la cirugía restrictiva (como la gastrectomía vertical ó Manga Gástrica).

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Desde la reunión de expertos en Marzo de 2007 (Roma) y la posterior de 2008 en Nueva York queda claro que en pacientes con IMC superior a 35 asociada a Diabetes tipo II, la cirugía es la mejor opción para el control tanto de la obesidad como de la diabetes y que la técnica que debe recomendarse es derivativa, esto es excluir el paso del alimento por la primera porción del intestino (Duodeno).

Esta mejoría de la diabetes lleva a abrir la posibilidad de indicar la intervención con criterio exclusivo de tratamiento de la diabetes, independientemente de que se asocie o no a la obesidad.

Sobre ello actualmente existen varios estudios en fase experimental, y algunos de ellos han sido publicados en humanos con resultados muy esperanzadores. Basado en los estudios iniciales del Dr Rubino y el Dr Cohen, hemos visto el papel que juega el intestino en la fisiopatología de esta enfermedad. Partiendo de esto último sabemos que al excluir el paso del alimento por determinadas porciones del intestino (duodeno y primeras asas de yeyuno) podemos mejorar la función pancreática, disminuir las cifras de glicemia y curar así esta enfermedad. Esto es posible gracias a la actividad de ciertas hormonas intestinales inducidas por la cirugía.

 
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Factores de éxito para la cirugía

Por otro lado es conocido que no todos los pacientes responden igual, existiendo una serie de criterios “predictivos” sobre la remisión de la diabetes tras la cirugía.

Así, en la diabetes Tipo I, se puede esperar un mejor manejo de la enfermedad con menor requerimiento de insulina y control de las patologías asociadas como HTA o Hipercolesterinemia en el caso de pacientes con obesidad (IMC superior a 35), pero NUNCA una remisión de la enfermedad. Tampoco mejoría en pacientes no obesos.

En los casos de Diabetes Tipo II, es donde la opción quirúrgica es mas evidente alcanzando remisiones de hasta un 100% de los casos, pero de igual manera hay una serie de factores predictivos al éxito:

  • Tener una buena reserva pancreática, esto es, buena capacidad para producir insulina. Esto se mide por el Péptido C, con valores superiores a 5 se espera una resolución de la enfermedad cercana al 100%. En caso de valores inferiores a 1, la respuesta es menor.
  • El segundo factor a considerar es el control de la enfermedad. Cuando el control es solo con antidiabéticos orales, se alcanzan cifras próximas al 100%. En los casos en que se requiera tratamiento con insulina, estas cifras bajan en función del tiempo de tratamiento con insulina, cuando es mas de 10 años las cifras de remisión bajan a un 60%.
  • Hay un tercer factor que es el del tiempo de evolución de la enfermedad, a partir de 10 años de evolución, la posibilidad de remisión completa disminuye, aunque en casi el 100% de los casos hay una mejoría en el control.

Podríamos decir que el paciente ideal es aquel que tiene un Péptido C superior a 5, con menos de 10 años de evolución de su enfermedad y control con antidiabéticos orales o menos de 5 años de tratamiento con insulina. De esta forma parece claro que, el tratamiento precoz de la enfermedad (antes de los 10/15 años de evolución), mejora la expectativa de curación y previene el desarrollo de complicaciones asociadas a la enfermedad (Nefropatía, HTA, Retinopatía).

Una de las preocupaciones de endocrinos y pacientes es la posibilidad de perdida de peso en pacientes no obesos. En estos casos se realiza una técnica modificada en la cual el componente restrictivo gástrico es muy pequeño, manteniendo la exclusión de la primera porción del intestino. Se ha observado en los diferentes trabajos publicados que, si bien inicialmente hay perdida de peso, este se recupera pasados unos meses, pudiendo controlar el peso con la ingesta sin ningún problema.

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