Un estudio confirma que la cirugía bariátrica obtiene mejores resultados que métodos no quirúrgicos frente a la «Diabesidad»
Un metanálisis en ‘BMJ’ confirma que la cirugía bariátrica obtiene mejores resultados que métodos no quirúrgicos. Además de la reducción del peso, la intervención quirúrgica mejora la diabetes, entre otras comorbilidades.
En plena epidemia mundial de obesidad -condición que la asociación de médicos estadounidenses (AMA) ya considera una enfermedad en toda regla-, todas las soluciones son pocas. Donde no llegan los cambios en el estilo de vida y los tratamientos médicos, existe el recurso de la cirugía y, a juzgar por la literatura médica, con los mejores resultados. Un metanálisis que se acaba de publicar en British Medical Journal, encabezado por Viktoria L. Glory, del Hospital Universitario de Basilea (Suiza), confirma lo que los cirujanos especializados en tratar la obesidad ya constataban con su experiencia: la superioridad de la cirugía respecto de los tratamientos no quirúrgicos en el manejo de la obesidad mórbida. El estudio engloba a otros once trabajos randomizados, realizados en centros de cuatro continentes, sobre unos 800 pacientes, en los que claramente la cirugía resultó más eficaz al inducir la reducción del peso, así como en remitir la diabetes tipo 2 y el síndrome metabólico.
Es el control de estos factores asociados lo que hace de la cirugía bariátrica un tratamiento no ya con presente, sino con futuro, en opinión de Antonio Torres, catedrático y jefe de Servicio de Cirugía del Hospital Clínico y director de la Unidad Multidisciplinar de la Cirugía de la Obesidad del Hospital de Madrid Montepríncipe. En ello coincide Joaquín Resa, responsable de la Unidad de Cirugía Laparoscópica de la Obesidad Mórbida en la Clínica Montpellier, de Zaragoza, quien comenta cómo además los pacientes resuelven la apnea del sueño y los trastornos articulares.Y no son los únicos:un reciente estudio en JAMASurgery, coordinado por David B. Sarwer, de la Universidad de Pensilvania, concluye que las mujeres intervenidas ven mejorar su función sexual y también el nivel de hormonas reproductivas.
Bisturí para la DM2
Volviendo a la diabetes, en el último congreso de la Sociedad de Cirugía de la Obesidad y de las Enfermedades Metabólicas (SECO), se acordó un consenso con otras sociedades científicas médicas donde se incluía a la cirugía dentro del algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2). De forma oficial, por primera vez en España al bisturí se incorporaba el arsenal terapéutico del paciente diabético.
Carles Masdevall, uno de los padres de la cirugía de la obesidad española y actual responsable de la Unidad de Cirugía Bariátrica en la Clínica Diagonal, de Barcelona, recuerda que cuando empezaron a comprobar los beneficios de la cirugía en la diabetes de los pacientes obesos los achacaron a la reducción del peso. «Sin embargo, al controlar ciertos marcadores endocrinos, vimos que algunos pacientes salían del quirófano con la diabetes en remisión: no era sólo por la pérdida de peso».
Los trabajos básicos sobre la fisiopatología diabética en modelos animales desvelaron que la clave estaba en la actuación sobre las hormonas incretinas, que a su vez estimulan a las células beta pancreáticas, productoras de insulina. Miguel Ángel Carbajo, director del Centro de Excelencia para el Estudio y Tratamiento de la Obesidad y la Diabetes, en Valladolid, y pionero en la laparoscopia bariátrica en España, apunta que esta acción sólo se consigue con determinadas técnicas, aquéllas que excluyen ciertas partes del intestino del paso del bolo alimenticio.»Para resolver la DM2, hay que recurrir a un procedimiento mixto, como las derivaciones gástricas o las biliopancreáticas».
Con el bypass gástrico se obtiene una tasa superior al 80 por ciento de remisión de la diabetes, abunda Masdevall, mientras que con una técnica malabsortiva pura se alcanzan más del 90 por ciento de remisiones. En cualquier caso, sea cual sea el método empleado, la pérdida significativa de peso de un paciente obeso inicide en una mejoría de su condición diabética a largo plazo.
El ‘quid’, en estudio
Con estos datos, ¿tiene sentido plantearse la cirugía como curación de la DM2 en pacientes cuya obesidad no es mórbida? «Este es el quid de la cuestión, lo que estamos estudiando», reconoce Masdevall. Los beneficios de la cirugía bariátrica son tan claros que incluso se han arañado algunos puntos al IMC de indicación, en el límite del 35.
«Podemos operar a pacientes por ejemplo con un IMC de 32 y comorbilidades asociadas, con buenos resultados. Pero aún no hay consenso sobre la conveniencia de aplicarla en pacientes diabéticos con sobrepeso».
Para extraer nuevas conclusiones serán necesarias series amplias de pacientes, con seguimientos más largos que los dos años del metanálisis del BMJ. A ello contribuirá la iniciativa del European Accreditation Council for Bariatric Surgery, de la Federación Internacional de Cirugía de la Obesidad, que exige desde 2010 que sus miembros envíen cada tres meses los datos de todos los pacientes intervenidos. Carbajo, cuyo centro es uno de los 62 incluidos en este selecto grupo, apunta que «así se dispone de un material muy valioso para investigar».
Una cirugía que cuenta las variaciones por centenares
Las técnicas quirúrgicas bariátricas se engloban en simples -actúan únicamente sobre el estómago (banda gástrica ajustable, gastrectomía tubular, plicatura, entre otras)- y complejas o mixtas, que modifican estómago e intestino. En estas últimas se encuentran las derivaciones gástricas y las biliopancreáticas en sus múltiples variantes. Se calcula que sólo en bypass gástrico hay descritas en la literatura un centenar de variaciones; en España es la que más se realiza. El bypass gástrico en Y de Roux se compara frente a la banda gástrica ajustable por laparoscopia en un estudio en JAMA. Los resultados inclinarían la balanza al primer tipo de intervención, no tanto por la reducción de peso -equiparable-, como por la remisión parcial de la diabetes lograda a los tres años en el 67,5 por ciento en el grupo del bypass y en el 28,6 por ciento en el de la banda gástrica.
Unos orígenes inciertos para una técnica con un futuro afianzado
La cirugía bariátrica está consolidada como parte del tratamiento de la obesidad mórbida en todo el mundo, pero los comienzos no fueron sencillos. Carles Masdevall, uno de los pioneros, recuerda que en marzo de 1977 ayudó al cirujano Sánchez Ortega en una de esas primeras y anecdóticas intervenciones en España, que tuvo lugar en el Hospital de Bellvitge (Barcelona); «tuvimos que reconvertir al paciente», reconoce. Los resultados entonces eran inciertos, y como en todas las innovaciones, al principio todo eran críticas. Así lo recuerda Miguel Ángel Carbajo, otro pionero en este campo y uno de los primeros en incorporar la laparoscopia a las intervenciones bariátricas en España. «En 1997 publicamos la primera serie de bandas gástricas ajustables en Cirugía Española con una veintena de pacientes;un año después también fuimos los primeros en publicar que había que retirarlas», rememora, en alusión a la evolución que han experimentado las técnicas quirúrgicas bariátricas hasta llegar al grado de calidad actual.
Fuente: Diario Médico (11-11-2013)
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